Endometriosi e adenomiosi.
Artropatia psoriasica.
----
-----
-----
Salve Susanna (Nome di Fantasia), hai perfettamente ragione nel chiederti se un farmaco che induce uno stato di menopausa farmacologica, sospendendo l’attività ovarica, possa essere compatibile con una stimolazione ovarica per la vitrificazione degli ovociti.
La risposta non è un semplice sì o no, ma dipende dalla sequenza temporale e dalla strategia adottata dal team medico che ti segue e che idealmente dovrebbe essere multidisciplinare (ginecologo-endocrinologo della PMA, chirurgo dell’endometriosi e reumatologo).
Certo è che, oggi, esistono protocolli ben consolidati per gestire proprio questa apparente contraddizione. Affrontare contemporaneamente la pianificazione di un intervento chirurgico per endometriosi, l’inizio di una terapia biologica per una condizione autoimmune e la crioconservazione degli ovociti richiede una sincronizzazione meticolosa e una collaborazione tra i diversi specialisti del Centro di PMA.
Ecco perché, Susanna, la tua premura è assolutamente fondata. Ogni decisione terapeutica su un fronte può influenzare l’altro. In particolare, il nodo cruciale che ti poni riguarda la sequenzialità temporale e la compatibilità tra la stimolazione ovarica per la vitrificazione degli ovociti e le terapie ormonali post-operatorie, come il Decapeptyl (principio attivo: triptorelina, un agonista del GnRH). Quest’ultimo, utilizzato per creare una menopausa temporanea (“terapia di sospensione“) con l’obiettivo di sopprimere l’attività dell’endometriosi e dell’adenomiosia residue, dopo la chirurgia.
Per gestire queste tre esigenze terapeutiche, la priorità rimane preservare la fertilità attraverso la crioconservazione degli ovociti, da eseguire prima di qualsiasi altro trattamento. Solo successivamente di potrà procedere con la chirurgia e la gestione dell’artropatia. Quindi, gli step sono questi:
Prima di procedere, è essenziale valutare la riserva ovarica con esami specifici (AMH, FSH, ecografia). Questo primo step permette di pianificare un percorso di crioconservazione personalizzato e realistico attraverso un counselling approfondito.
Crioconservare prima della chirurgia e del Decapeptyl è cruciale. Queste terapie compromettono la stimolazione ovarica e la riserva. Il protocollo in un centro specializzato protegge gli ovociti, gestendo i rischi dell’endometriosi.
Dopo la crioconservazione, si procede all’intervento in un centro specializzato. L’obiettivo è asportare le lesioni con massima precisione, preservando il tessuto ovarico sano e l’anatomia pelvica. Questa chirurgia conservativa tutela il potenziale riproduttivo futuro.
Con gli ovociti raccolti e l’intervento eseguito, si potrà iniziare la terapia per l’artropatia psoriasica in totale sicurezza per la fertilità. Il percorso così strutturato consentirà di gestire entrambe le patologie, garan-tendo, al contempo, progetti futuri e qualità della vita.
Completata la chirurgia, si apre una fase altrettanto cruciale per te, Susanna. Ossia definire le terapie di mantenimento per proteggere i risultati ottenuti e gestire in modo sinergico l’artropatia psoriasica.
Questo momento si basa su scelte condivise, costruite attorno al tuo profilo personale.
Susanna, quindi, la tua deduzione è più che logica. Se il Decapeptyl spegne l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, come potrebbe essere possibile stimolare le ovaie per prelevare ovociti? In effetti, si tratta di due fasi distinte e sequenziali che non possono essere sovrapposte, ma che possono, e, anzi, devono, essere attentamente pianificate l’una dopo l’altra. Il concetto chiave è che la crioconservazione deve necessariamente precedere l’inizio della terapia con agonisti del GnRH a lunga azione. Questo presupposto è fondamentale per non compromettere la possibilità di raccogliere ovociti.
Ovvio che, per l’applicazione della corretta sequenza temporale delle attività descritte, dovrai affidarti ad un Centro di PMA di III livello che abbia al suo interno, o in strettissima collaborazione, sia un’Unità di Endocrinologia Ginecologica e della Riproduzione esperta nella stimolazione ovarica in donne con endometriosi, sia un’Unità di Chirurgia Ginecologica ad Alta Specializzazione in Endometriosi. Questa integrazione è cruciale: il chirurgo deve essere consapevole delle esigenze di fertilità e operare con tecniche di massimo risparmio ovarico, mentre l’embriologo o il ginecologo della riproduzione deve conoscere le implicazioni della malattia sulla risposta ovarica.
Un centro di eccellenza non si limiterà a eseguire il prelievo, ma ti offrirà un percorso strutturato e personalizzato, coordinando i tempi con il tuo reumatologo. Potrai valutare la possibilità di tecniche di laboratorio avanzate (come la maturazione in vitro di ovociti, IVM, in casi selezionati) e consigliarla sulla base di dati aggiornati. Inoltre, sarà in grado di gestire eventuali complicanze, come una risposta ovarica non ottimale o il rischio di sindrome da iperstimolazione.
Affidarsi a una struttura di questo tipo significa investire sulla propria tranquillità presente e sulle proprie opzioni future. Significa avere la sicurezza che ogni step (crioconservazione, chirurgia, terapia medica) sia un tassello di un unico progetto, pensato per te. La tua condizione non è tanto diversa da quella di molte donne, comprese alcune pazienti che seguo (e di cui puoi visionare alcune testimonianze), che sono riuscite a raggiugere l’obiettivo della maternità.
La sequenza temporale è dettata da due ragioni biologiche e cliniche fondamentali. In primo luogo, gli agonisti del GnRH agiscono "spegnendo" l'asse ormonale che controlla l'ovulazione, rendendo impossibile una stimolazione ovarica efficace mentre si è sotto trattamento. In secondo luogo, sebbene la chirurgia per endometriosi eseguita in centri specializzati cerchi di preservare al massimo il tessuto ovarico sano, qualsiasi intervento sulle ovaie (come l'asportazione di cisti endometriosiche) comporta un rischio potenziale, seppur minimizzato, di ridurre la riserva ovarica. Pertanto, crioconservare prima di qualsiasi altra azione permette di mettere in sicurezza gli ovociti disponibili prima che l'organismo sia sottoposto a interventi che potrebbero comprometterne la produzione futura, garantendo così la massima possibilità di successo del ciclo di preservazione della fertilità.
Molti fallimenti d'impianto, anche con embrioni di buon aspetto morfologico, sono dovuti ad aneuploidie (un numero errato di cromosomi) che bloccano lo sviluppo al momento del contatto con l'utero. Parallelamente, l'endometrio ha una precisa "finestra" temporale di massima ricettività. Se questa finestra è "spostata" (test ERA) o se è presente un'infiammazione cronica asintomatica (endometrite cronica), l'ambiente uterino non sarà ottimale per l'accoglienza, anche con un embrione sano. Un singolo fallimento non è anomalo, ma suggerisce di indagare proprio questi due fronti per il ciclo successivo.
La scelta ideale ricade su un centro di III livello che offra un'integrazione strutturata tra competenze specialistiche diverse. È essenziale che al suo interno operi, o che vi sia una strettissima collaborazione con, un'Unità di Endocrinologia Ginecologica e della Riproduzione con specifica esperienza nella stimolazione ovarica in pazienti con endometriosi, che richiede protocolli personalizzati. Contemporaneamente, è cruciale l'accesso a un'Unità di Chirurgia Ginecologica ad Alta Specializzazione in Endometriosi, il cui chirurgo sia formato sulle tecniche di massimo risparmio del parenchima ovarico. Solo questa integrazione garantisce che la pianificazione della stimolazione, della crioconservazione, dell'intervento chirurgico e della successiva terapia medica avvenga in modo coordinato e coerente, con un dialogo continuo anche con lo specialista reumatologo per gestire la terapia per la patologia autoimmune.
La gestione richiede una precisa sincronizzazione e una pianificazione multidisciplinare. Il principio guida è che la terapia biologica, che spesso deve essere sospesa in caso di gravidanza, venga avviata solo dopo che gli step di preservazione della fertilità e di chirurgia ginecologica siano stati completati. Nello specifico, la sequenza ottimale prevede: 1) valutazione della riserva ovarica e stimolazione per la crioconservazione degli ovociti; 2) intervento chirurgico per l'endometriosi; 3) definizione della terapia ormonale post-operatoria (pillola o Decapeptyl). Solo a questo punto, concordando i tempi con il reumatologo, si può avviare la terapia con il biosimilare in sicurezza, senza che questa interferisca con le possibilità riproduttive future, avendo già gli ovociti crioconservati a disposizione.
Un orientamento moderno va oltre la terapia standardizzata e punta a personalizzare il trattamento sulla base delle caratteristiche specifiche della malattia della paziente. Dopo l'intervento chirurgico, l'analisi istologica accurata del tessuto asportato può fornire informazioni preziose, come il sottotipo di endometriosi o la presenza di aspetti aggressivi. In casi selezionati, possono essere considerate anche valutazioni genetiche sul tessuto endometriosico. Questi dati permettono di "stratificare il rischio" di recidiva e di progressione della malattia. In base a questo profilo di rischio individuale, il team multidisciplinare (ginecologo, riproduttivista, reumatologo) può scegliere in modo più informato e mirato la terapia post-operatoria più adatta (tipo e durata della soppressione ormonale), massimizzando la protezione della fertilità futura e il controllo della malattia nel lungo periodo.
Le due opzioni principali sono la terapia estro-progestinica continua (la "pillola") e la terapia con agonisti del GnRH a cicli (come il Decapeptyl). La pillola, sopprimendo il ciclo mestruale, controlla la progressione dell'endometriosi ed è completamente reversibile: la sua sospensione programmata permette di tentare una gravidanza naturale o di procedere al trasferimento degli embrioni/ovociti crioconservati. Il Decapeptyl, invece, induce uno stato di menopausa temporanea ed è molto efficace nel sopprimere focolai residui di endometriosi e adenomiosi; i suoi effetti collaterali (vampate, secchezza) possono essere mitigati con un'integrazione ormonale (add-back therapy). La scelta tra le due dipende dall'estensione della malattia residua post-chirurgia, dal quadro clinico globale e dalla valutazione congiunta ginecologica e reumatologica, bilanciando l'efficacia anti-endometriosica con la flessibilità per i progetti riproduttivi.
