Bassa Riserva Ovarica con
Alterata Riserva Funzionale
FIVET su Ciclo Spontaneo
26 Gennaio 2024
Gravidanza dopo 8 mesi
Ciao Larissa (Nome di fantasia), comprendo perfettamente il tuo sconforto di fronte a questi risultati. È una situazione che coglie sempre di sorpresa, soprattutto alla tua età. Certo è che, nel tuo caso di specie, la risposta ovarica ai farmaci stimolanti tende ad essere ridotta e non si otterrebbero un numero significativo di ovociti. L’approccio su ciclo spontaneo, invece, punta a valorizzare la qualità dell’ovocita che naturalmente matura, evitando una stimolazione che potrebbe risultare poco efficace. In ogni caso, andrebbero considerati una serie di fattori condizionanti.
È vero che, in una situazione di FSH molto alto, le ovaie sono già sottoposte a uno stimolo massimo “naturale“. Aggiungere ulteriori gonadotropine (ormoni per la stimolazione) dall’esterno spesso non riesce a ottenere una risposta significativamente migliore. Il rischio è quello di spendere molte risorse economiche ed emotive per un ciclo di PMA standard che potrebbe recuperare solo 1-2 ovociti, o addirittura nessuno, con tassi di successo per singolo tentativo molto bassi.
Tuttavia, “quasi inutile” non significa “assolutamente inutile“. Esistono protocolli di stimolazione studiati proprio per casi come il tuo (ad esempio, protocolli “soft” o con antagonisti a basso dosaggio), ma è fondamentale che tu abbia aspettative realistiche. L’obiettivo, in questi casi, non è quello di ottenere 10-15 ovociti, ma di cercare di ottenere quell’unico ovocita di buona qualità che potrebbe essere presente.
L’AMH (Ormone Antimülleriano) è prodotto dai piccoli follicoli nelle ovaie e è considerato il miglior marker per stimare la “riserva” di ovociti. Un valore sotto 1.0 ng/ml è generalmente indicativo di una riserva ridotta.
Un FSH (Ormone Follicolo-Stimolante) così alto indica che la tua ipofisi sta “lavorando molto” e sta producendo una grande quantità di ormone per stimolare le ovaie a far crescere un follicolo.
Questo dato ecografico, il cosiddetto “Antral Follicle Count” conferma la bassa riserva. Un numero di follicoli antrali inferiore a 5-7 per ovaia è considerato basso.
La diagnosi è di bassa riserva ovarica con alterata riserva funzionale. Questo significa che la risposta ad una stimolazione ovarica controllata potrebbe essere molto difficile.
Per rispondere alla tua domanda: “Mi hanno consigliato di monitorarlo per valutare un eventuale omologa su ciclo spontaneo… le probabilità di riuscita sono quasi nulle?“. Penso che sia una strategia assolutamente valida e ragionevole in casi come il tuo. Perché, invece di stimolare farmacologicamente le ovaie, si monitora con ecografie e dosaggi ormonali la crescita dell’unico follicolo che il tuo corpo sta già cercando di far crescere in modo naturale.
Anche se le moderne tecniche di vitrificazione, che consentono di congelare gli ovociti con tassi di sopravvivenza post-scongelamento superiori al 90%, hanno rivoluzionato il campo, il successo finale della procedura non dipende dalla tecnica di congelamento in sé, ma dalla risposta ovarica alla stimolazione ormonale che la precede. In casi come il tuo, la probabilità di ottenere un numero soddisfacente di ovociti maturi da crioconservare in un singolo ciclo è statisticamente bassa.
I protocolli di stimolazione in donne con BRO e FSH alto sono spesso personalizzati ma, nonostante ciò, la risposta può essere deludente, con il possibile recupero di pochi ovociti, talvolta anche solo uno o due, o in alcuni casi la cancellazione del ciclo per mancata risposta.
Tuttavia, il contesto clinico generale è fondamentale. Una donna della tua età, con questi parametri, ha ovociti che, se recuperati, potrebbero avere una qualità intrinseca migliore rispetto a quelli di una donna di 40 anni con gli stessi valori. Inoltre, l’approccio moderno non si limita a un singolo ciclo. Si può valutare una strategia di “accumulo“, ovvero la pianificazione di più cicli consecutivi di stimolazione e prelievo per raccogliere un numero più significativo di ovociti nel tempo, aumentando così le probabilità future.
Questo percorso, però, è impegnativo sia fisicamente che emotivamente ed economicamente, e deve essere intrapreso con una piena consapevolezza delle basse probabilità di successo per ciclo.
Hai 33 anni. Anche se la riserva è bassa, la qualità media degli ovociti che riesci a produrre ha ancora buone probabilità di competenza. Trasferire un embrione “fresco” di buona qualità in un utero giovane e sano rappresenta la tua migliore chance per ottenere una gravidanza in assoluto.
La crioconservazione è un passo intermedio che potrebbe non essere necessario se l’obiettivo immediato è la gravidanza. In pratica, il primo passo è iniziare un ciclo di trattamento, che potrebbe essere una stimolazione delicata (“soft”), un ciclo naturale o un ciclo leggermente modificato con farmaci. Al momento giusto, si procede con il prelievo degli ovociti disponibili. In questa fase potremmo recuperarne uno, due, o a volte purtroppo nessuno.
È una possibilità da tenere presente. Subito dopo il prelievo, si passa alla fecondazione in laboratorio, che può avvenire con la FIVET o con l’ICSI. Se tutto va bene, gli embrioni iniziano a formarsi. Questi embrioni, coltivati in laboratorio, di solito fino a raggiungere lo stadio di blastocisti, che corrisponde al quinto o sesto giorno di sviluppo, vengono selezionati e trasferiti fresco nell’utero, solo pochi giorni dopo il prelievo iniziale.
Il rischio principale, e anche il più frequente, è quello di dover annullare il ciclo ancora prima del prelievo. Succede se durante il monitoraggio la risposta ai farmaci (o la crescita naturale del follicolo) non è come ci aspettavamo, oppure se i livelli di FSH misurati all’inizio del ciclo sono troppo alti. Un altro rischio è che, al momento del prelievo, il follicolo si riveli “vuoto”.
È quello che chiamiamo “Sindrome da Follicolo Vuoto” EFS, ed è un evento che tende a verificarsi più spesso quando i valori di FSH sono elevati. C’è poi il rischio comune a tutti i percorsi di PMA: che gli ovociti recuperati non si fecondino o che gli embrioni, una volta formati, non proseguano il loro sviluppo.
La FIV a Ciclo Naturale è una tecnica di procreazione medicalmente assistita che si discosta profondamente dai protocolli di stimolazione ovarica convenzionale. Il monitoraggio ecografico e ormonale serve esclusivamente a identificare il follicolo dominante in sviluppo e il momento ottimale per indurre l'ovulazione e prelevare, di conseguenza, l'unico ovocita che l'ovaio ha selezionato in modo naturale. Questa metodica viene considerata in casi di Bassa Riserva Ovarica con Alterata Riserva Funzionale proprio perché, di fronte a un'ovaio che fatica a rispondere agli stimoli ormonali esogeni e che spesso produce ovociti di qualità compromessa da alti livelli di FSH, si evita di forzare una risposta che non c'è. Si scommette, invece, sulla qualità di quell'unico ovocita che è riuscito a svilupparsi in un ambiente ormonale non artificiale, potenzialmente più fisiologico e meno stressante per l'organismo.
I vantaggi del Ciclo Naturale in questo contesto sono multifattoriali e riguardano principalmente la tollerabilità fisica, la qualità ovocitaria e la sostenibilità economica ed emotiva. Dal punto di vista clinico, eliminando i farmaci per la stimolazione, si azzerano i rischi della sindrome da iperstimolazione ovarica e si riducono significativamente gli effetti collaterali fisici. In una situazione di Alterata Riserva Funzionale, dove la risposta a dosi anche elevate di gonadotropine è spesso deludente, si evita di investire energie e risorse in un tentativo ad alta probabilità di insuccesso. Inoltre, alcuni studi suggeriscono che l'ovocita dominante, cresciuto in un ambiente endocrino naturale, possa presentare una qualità cromosomica e metabolica potenzialmente superiore rispetto a quelli sviluppati in un contesto di stimolazione farmacologica intensiva in un'ovaio già compromesso. Infine, il minore impatto economico e la ridotta invasività rendono il Ciclo Naturale un'opzione ripetibile nel tempo, permettendo di accumulare più tentativi senza un logoramento eccessivo della paziente.
La crioconservazione degli ovociti prelevati in un Ciclo Naturale rappresenta una strategia che va valutata con grande attenzione e con aspettative realistiche. Il presupposto di base è che in un Ciclo Naturale si recupera, nella migliore delle ipotesi, un solo ovocita per ciclo. La vitrificazione di un singolo ovocita, seppur tecnicamente molto efficiente, pone il problema statistico delle basse probabilità cumulative di successo. La probabilità che un singolo ovocita vitrificato, una volta scongelato, fecondato, si sviluppi in un embrione vitale e porti a una gravidanza è, anche in donne giovani, intorno al 5-8%. Pertanto, una strategia di crioconservazione diventa concepibile solo nell'ambito di un programma di "accumulo", ovvero la ripetizione di più cicli naturali consecutivi per crioconservare un pool di ovociti sufficiente a garantire una chance ragionevole in un secondo momento. Questo approccio richiede tempo, perseveranza e una forte motivazione, ma può essere l'unica strada percorribile per costruire una riserva di gameti in una situazione di partenza sfavorevole.
Questa è una scelta strategica fondamentale che dipende da diversi fattori, primo fra tutti il numero di embrioni ottenuti. In un Ciclo Naturale, ottenendo un solo ovocita, la scelta è obbligata: se l'ovocita feconda e si sviluppa in un embrione, si procede al transfer fresco. Tuttavia, se si opta per un protocollo di stimolazione "soft" o "minimale" che porta al recupero di pochi ovociti (2-4), il dilemma si pone. Il transfer fresco ha il vantaggio di sfruttare immediatamente l'embrione in un ambiente endometriale considerato fisiologico. Tuttavia, l'endometrio in un ciclo stimolato può non essere sempre ottimale. Il transfer differito in un ciclo successivo, naturale o preparato con terapia ormonale, permette di crioconservare tutti gli embrioni e trasferirli in un utero non "stressato" dagli estrogeni della stimolazione. Le evidenze scientifiche più recenti non mostrano differenze significative nei tassi di nascita viva tra le due strategie in questa popolazione, lasciando la scelta alla valutazione clinica dello specialista e alle caratteristiche specifiche della paziente e del ciclo.
Occorre riconoscere che, in presenza di un'ovaio che non risponde più alle stimolazioni, l'unica strada è lavorare con ciò che l'ovaio è ancora in grado di offrire in modo naturale, un ovocita alla volta. È un percorso di pazienza, che richiede un'alleanza terapeutica, con il proprio medico, per definire un piano personalizzato. La trasparenza sulle probabilità di successo per singolo ciclo, che rimangono basse, è essenziale per prendere decisioni consapevoli e gestire le aspettative. Questo approccio, però, può rappresentare un'opzione concreta, meno invasiva e psicologicamente più sostenibile, per non arrendersi e continuare a perseguire il proprio progetto genitoriale, accettando però le regole dettate da una condizione biologica complessa.
